Campagne de générosité des employé(e)s de l’ICM Formulaire de don par prélèvement sur la paie Indiquez le montant du don que vous désirez prélever sur chacune de vos paies*.2 $ (don total annuel de 52 $ – donne droit à un crédit d’impôt de 18 $)5 $ (don total annuel de 130 $ – donne droit à un crédit d’impôt de 45 $)10 $ (don total annuel de 260 $ – donne droit à un crédit d’impôt de 102 $)20 $ (don total annuel de 520 $ – donne droit à un crédit d’impôt de 240 $)40 $ (don total annuel de 1 040 $ – donne droit à un crédit d’impôt de 515 $)Autre Indiquez votre numéro d’employé(e)*. Dans quelle direction de l’ICM travaillez-vous*?Direction des services multidisciplinairesDirection des soins infirmiersDirection des ressources technologiques et immobilièresDirection de l’enseignementDirection des services professionnelsDirections des ressources financières et de la performance organisationnelleDirection de la préventionDirection des RH et des affaires publiquesDirection adjointe des communications et des relations médiasCentre de rechercheMHICCFondationOPTILAB Vos coordonnées Prénom et nom* Adresse du domicile* Ville* Code postal* Courriel* Téléphone cellulaire* Année de naissance J’ai lu et j’accepte les modalités de la politique de confidentialité, notamment quant à l’utilisation des renseignements personnels.